晉濟(jì)高速公路山西晉城段巖后隧道“3?1”
特別重大道路交通危化品燃爆事故調(diào)查報(bào)告
2014年3月1日14時(shí)45分許,位于山西省晉城市澤州縣的晉濟(jì)高速公路山西晉城段巖后隧道內(nèi),兩輛運(yùn)輸甲醇的鉸接列車追尾相撞,前車甲醇泄漏起火燃燒,隧道內(nèi)滯留的另外兩輛危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車和31輛煤炭運(yùn)輸車等車輛被引燃引爆,造成40人死亡、12人受傷和42輛車燒毀,直接經(jīng)濟(jì)損失8197萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視,習(xí)近平總書(shū)記、李克強(qiáng)總理和馬凱副總理、郭聲琨國(guó)務(wù)委員、王勇國(guó)務(wù)委員等黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要批示,要求盡快核清傷亡人數(shù),查明事故原因,認(rèn)定事故責(zé)任,依法依規(guī)嚴(yán)肅處理,并要深刻吸取事故教訓(xùn),抓緊部署開(kāi)展各類易燃易爆品運(yùn)輸安全專項(xiàng)整治,查找安全隱患和管理漏洞,堅(jiān)決杜絕重特大事故發(fā)生。同時(shí),派出了國(guó)務(wù)院安委會(huì)工作組赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行督促指導(dǎo)。
遵照黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示指示要求,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,2014年3月13日,國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)成立了由國(guó)家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、公安部、交通運(yùn)輸部、全國(guó)總工會(huì)、山西省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國(guó)務(wù)院晉濟(jì)高速公路山西晉城段巖后隧道“3?1”特別重大道路交通?;啡急鹿收{(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加,并聘請(qǐng)了國(guó)內(nèi)交通、公安、隧道、車輛、消防、爆炸、化工、特種設(shè)備等方面的專家參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)事故車輛駕駛?cè)饲闆r。
李建云,晉E23504/晉E2932掛鉸接列車駕駛?cè)?,山西省澤州縣人。1991年12月19日初次領(lǐng)取駕駛證,駕駛證有效期至2015年12月19日,準(zhǔn)駕車型代號(hào)為A2(大型貨車)。2006年5月19日在晉城市交通局初次取得危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證,從業(yè)資格證有效期至2014年10月30日。
牛沖,晉E23504/晉E2932掛鉸接列車押運(yùn)員,山西省高平市人。2012年5月28日在晉城市交通運(yùn)輸局初次取得危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸押運(yùn)員從業(yè)資格證,從業(yè)資格證有效期至2018年5月28日。
湯天才,豫HC2923/豫H085J掛鉸接列車駕駛?cè)?,河南省孟州市人?/span>1988年9月23日初次領(lǐng)取駕駛證,駕駛證有效期至2016年9月23日,準(zhǔn)駕車型代號(hào)為A2、D(摩托車)。2002年7月5日在焦作市交通局初次取得危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證,從業(yè)資格證有效期至2014年6月6日。
馮國(guó)強(qiáng),豫HC2923/豫H085J掛鉸接列車押運(yùn)員,河南省孟州市人。2012年6月15日在焦作市交通局初次取得危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸押運(yùn)員從業(yè)資格證,從業(yè)資格證有效期至2018年6月14日。
(二)事故車輛情況。
晉E23504/晉E2932掛鉸接列車由半掛牽引車和罐式半掛車組成。半掛牽引車廠牌為斯達(dá)-斯太爾牌,準(zhǔn)牽引總質(zhì)量37.6噸;罐式半掛車廠牌為雷星牌,最大設(shè)計(jì)總質(zhì)量39.8噸,核定載重質(zhì)量30.6噸,實(shí)際裝載29.14噸甲醇。半掛牽引車、罐式半掛車于2008年5月27日在晉城市公安局交通警察支隊(duì)車輛管理所辦理注冊(cè)登記。事發(fā)時(shí)機(jī)動(dòng)車所有人為晉城市福安達(dá)物流有限公司,車輛使用性質(zhì)為危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸,檢驗(yàn)有效期至2014年5月31日。2008年6月在晉城市道路運(yùn)輸管理局辦理道路運(yùn)輸證。2006年1月24日,國(guó)家發(fā)展改革委第5號(hào)公告《車輛生產(chǎn)企業(yè)及產(chǎn)品(第115批)》(以下簡(jiǎn)稱《第115批公告》)記錄的裝載介質(zhì)為汽油,出廠檢驗(yàn)證書(shū)《危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸汽車罐體委托檢驗(yàn)報(bào)告》(編號(hào):XJ08-1284)允許裝載介質(zhì)為輕質(zhì)燃油,發(fā)生事故時(shí)實(shí)際裝載甲醇。
豫HC2923/豫H085J掛鉸接列車由半掛牽引車和罐式半掛車組成。半掛牽引車廠牌為東風(fēng)牌,準(zhǔn)牽引總質(zhì)量37.6噸;罐式半掛車廠牌為昌驊牌,最大設(shè)計(jì)總質(zhì)量40噸,核定載重質(zhì)量32噸,實(shí)際裝載29.66噸甲醇。半掛牽引車、罐式半掛車分別于2011年5月31日、2012年5月2日在焦作市公安局交通警察支隊(duì)車輛管理所辦理注冊(cè)登記,機(jī)動(dòng)車所有人為河南省焦作市孟州市汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司,車輛使用性質(zhì)為危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸,檢驗(yàn)有效期至2014年5月。2012年5月8日在焦作市道路運(yùn)輸管理局辦理道路運(yùn)輸證。2010年6月30日,工業(yè)和信息化部工產(chǎn)業(yè)〔2010〕第107號(hào)公告《車輛生產(chǎn)企業(yè)及產(chǎn)品(第215批)》(以下簡(jiǎn)稱《第215批公告》)記錄的裝載介質(zhì)為二異丙胺,發(fā)生事故時(shí)實(shí)際裝載甲醇。罐式半掛車未經(jīng)質(zhì)檢部門認(rèn)定的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出廠檢驗(yàn)。
(三)事故單位情況。
山西省晉城市福安達(dá)物流有限公司成立于2010年1月。該公司具有危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸運(yùn)營(yíng)資質(zhì)(2類3項(xiàng)、3類、8類,即毒性氣體、易燃液體、腐蝕性物質(zhì)),道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸許可證有效期至2018年1月28日。該公司現(xiàn)有半掛牽引車7輛,罐式半掛車7輛,駕駛員7名,押運(yùn)員7名,安全管理人員3名(2名為兼職)。其中,肇事車輛晉E23504/晉E2932掛鉸接列車于2012年1月17日由山西省汽運(yùn)集團(tuán)晉城汽車運(yùn)輸有限公司過(guò)戶至?xí)x城市福安達(dá)物流有限公司。
河南省焦作市孟州市汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司為國(guó)有股份制企業(yè),隸屬于孟州市交通運(yùn)輸局。該公司具有危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸運(yùn)營(yíng)資質(zhì)(2類1項(xiàng)、2類2項(xiàng)、2類3項(xiàng)、3類、4類3項(xiàng)、8類、9類,即氣體、易燃液體、遇濕危險(xiǎn)物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)和雜類危險(xiǎn)物質(zhì)),道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證有效期至2014年8月23日。公司現(xiàn)有危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛426輛,危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛駕駛員426名,押運(yùn)員426名,管理人員251名。
(四)事故道路情況。
事故發(fā)生在晉濟(jì)高速公路(國(guó)家高速公路網(wǎng)二連浩特至廣州主干線山西晉城段)山西晉城至河南濟(jì)源方向的巖后隧道內(nèi)K9+605.305處。該隧道為左右分離式,事發(fā)隧道(右洞)長(zhǎng)786.875米,隧道進(jìn)口段(K9+574.125至K10+265.319)位于直線上,出口段(K10+265.319至K10+361)位于半徑為835米的平曲線上,隧道縱坡為2.2%。隧道建筑限界為凈寬9.75米,限高5米,隧道內(nèi)輪廓采用半徑為5.29米的單心圓曲墻式斷面。隧道圍巖屬二、三、四類,采用復(fù)合式襯砌,路面鋪裝為4厘米加6厘米改性瀝青混凝土。
隧道內(nèi)設(shè)有人行橫洞一處(右線里程樁號(hào)為K10+000.000),與隧道左洞相通,長(zhǎng)35米,寬2.4米,用于維修、養(yǎng)護(hù)和消防救援;人行橫洞兩端設(shè)計(jì)可開(kāi)啟的鋼質(zhì)卷閘門,隧道正常運(yùn)營(yíng)時(shí)關(guān)閉。巖后隧道左右洞均采用自然通風(fēng);隧道內(nèi)每50米設(shè)置一組消防箱,內(nèi)置4具手提式滅火器。
距巖后隧道右洞出口3849米、距天井關(guān)隧道右洞出口1411米處設(shè)有澤州收費(fèi)站和晉濟(jì)高速公路煤焦管理站。澤州收費(fèi)站是晉濟(jì)高速公路的省際收費(fèi)站,2008年12月投入使用,出晉方向設(shè)有9個(gè)收費(fèi)車道,其中,煤焦車輛專用收費(fèi)通道5個(gè),其他車道4個(gè)(含ETC車道1個(gè)),在煤焦車輛專用收費(fèi)通道與其他收費(fèi)車道之間設(shè)置了隔離設(shè)施,煤焦管理站和澤州收費(fèi)站同時(shí)建成投入使用。煤焦管理站在澤州收費(fèi)站煤焦車輛專用收費(fèi)通道前設(shè)立指揮崗,用于查驗(yàn)和指揮煤焦車輛進(jìn)入煤焦車輛專用收費(fèi)通道,在煤焦車輛專用收費(fèi)通道后設(shè)有磅房操作崗、驗(yàn)票崗。
(五)相關(guān)涉事單位情況。
1.罐式半掛車生產(chǎn)企業(yè)。
(1)湖北東特車輛制造有限公司。公司成立于2004年,位于湖北省荊州市,具有專用貨車、專用作業(yè)車和通用貨車掛車的生產(chǎn)資質(zhì)。原名湖北程力威專用汽車有限公司,2008年4月公司更為現(xiàn)名。
(2)河北昌驊專用汽車有限公司。公司位于河北省黃驊市,具有自卸車、專用貨車(含罐式)、專用作業(yè)車、通用貨車掛車(含罐式)、特種作業(yè)半掛車(油田半掛車)車輛產(chǎn)品的生產(chǎn)資質(zhì)。
2.罐式半掛車罐體檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)。
(1)山西省鍋爐壓力容器監(jiān)督檢驗(yàn)研究院。該院成立于2002年11月,屬山西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局直屬事業(yè)單位,現(xiàn)有員工81人,從事鍋爐、壓力容器、壓力管道等特種設(shè)備的監(jiān)督檢驗(yàn)、定期檢驗(yàn)和委托檢驗(yàn)工作,取得了《計(jì)量認(rèn)證》(有效期至2016年7月24日)、特種設(shè)備綜合檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)(甲類)資質(zhì)(有效期至2015年1月30日)。該院下屬的槽車罐車質(zhì)量安全檢驗(yàn)站于2013年4月對(duì)晉E2932掛罐式半掛車的罐體進(jìn)行了檢驗(yàn)。
(2)河南省正拓罐車檢測(cè)服務(wù)有限公司。公司成立于2012年5月4日,位于河南省焦作市山陽(yáng)區(qū)。現(xiàn)有員工5人,其中檢測(cè)人員2人。經(jīng)營(yíng)范圍包括道路運(yùn)輸液體危險(xiǎn)貨物罐式車輛(金屬常壓罐體)的檢測(cè)。于2013年5月對(duì)豫H085J掛罐式半掛車的罐體進(jìn)行了檢測(cè)。
3.晉城高速公路有限責(zé)任公司。該公司是晉濟(jì)高速公路的管理單位,隸屬山西省高速公路管理局,主要負(fù)責(zé)晉陽(yáng)、晉濟(jì)、環(huán)城高速公路共96公里的運(yùn)營(yíng)管理工作。公司內(nèi)設(shè)7個(gè)科室,下設(shè)10個(gè)收費(fèi)站、1個(gè)路政大隊(duì)、1個(gè)片區(qū)監(jiān)控中心和3個(gè)養(yǎng)護(hù)中心。
澤州收費(fèi)站隸屬于晉城高速公路有限責(zé)任公司,共有員工64人。該站于2008年12月12日經(jīng)山西省人民政府批復(fù)設(shè)站,2008年12月31日正式運(yùn)營(yíng)收費(fèi)。
4.山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)晉城有限公司。山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)有限公司受山西省人民政府委托,承擔(dān)山西省地方煤炭統(tǒng)一經(jīng)銷、山西省煤炭可持續(xù)發(fā)展基金交納查驗(yàn)補(bǔ)征的職責(zé),并對(duì)出省煤焦管理站的運(yùn)行和業(yè)務(wù)進(jìn)行全面監(jiān)管。山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)晉城有限公司是山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)有限公司的全資子公司,受集團(tuán)委托具體管理包括晉濟(jì)高速公路煤焦管理站在內(nèi)的7個(gè)出省煤焦管理站。晉濟(jì)高速公路煤焦管理站于2008年8月取得山西省人民政府頒發(fā)的《山西省設(shè)立公路站卡許可證》(設(shè)站許可證編號(hào):晉證許M字第459號(hào)),設(shè)站樁號(hào)為晉濟(jì)高速公路K14+350。
5.涉事路段交管部門基本情況。
事故發(fā)生路段屬于山西省公安廳交通警察總隊(duì)高速三支隊(duì)八大隊(duì)管轄。八大隊(duì)民警總?cè)藬?shù)26人,駐地在山西省晉城市城區(qū)。八大隊(duì)為新建大隊(duì),與一大隊(duì)共用值班室,輪流值守,事發(fā)當(dāng)天為一大隊(duì)值班。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
(一)發(fā)生事故前路段交通情況。
2月28日17時(shí)50分,晉濟(jì)高速公路全線因降雪相繼封閉;3月1日7時(shí)10分,解除交通管制措施。
3月1日11時(shí)起,事故路段車流量逐漸增加;12時(shí)45分,澤州收費(fèi)站出省方向車輛增多,開(kāi)始出現(xiàn)通行緩慢的情況;13時(shí),持續(xù)出現(xiàn)運(yùn)煤車輛在右側(cè)車道和應(yīng)急車道排隊(duì)等候通行的情況;事發(fā)時(shí)巖后隧道右側(cè)車道排隊(duì)等候,左側(cè)車道行駛緩慢。
(二)肇事車輛追尾情況。
3月1日14時(shí)43分許,由湯天才駕駛、馮國(guó)強(qiáng)押運(yùn)的豫HC2923/豫H085J掛鉸接列車(事發(fā)時(shí)位于前方,以下簡(jiǎn)稱前車),裝載29.66噸甲醇運(yùn)往洛陽(yáng),在沿晉濟(jì)高速公路由北向南行駛至巖后隧道右洞入口以北約100米處時(shí),發(fā)現(xiàn)右側(cè)車道上有運(yùn)煤車輛排隊(duì)等候,遂從右側(cè)車道變道至左側(cè)車道進(jìn)入巖后隧道,行駛了40余米后,停在皖BTZ110號(hào)輕型廂式貨車后。
14時(shí)45分許,由李建云駕駛、牛沖押運(yùn)的晉E23504/晉E2932掛鉸接列車(事發(fā)時(shí)位于后方,以下簡(jiǎn)稱后車),裝載29.14噸甲醇運(yùn)往河南省博愛(ài)縣,在沿晉濟(jì)高速公路由北向南行駛至巖后隧道右洞入口以北約100米處時(shí),看到右側(cè)車道上有運(yùn)煤車輛排隊(duì)緩慢通行,但左側(cè)車道內(nèi)至隧道口前沒(méi)有車輛,遂從右側(cè)車道變至左側(cè)車道。駛?cè)霂r后隧道后,突然發(fā)現(xiàn)前方大約5~6米處停有前車。李建云雖采取緊急制動(dòng)措施,但仍與前車追尾。碰撞致使后車前部與前車尾部鉸合在一起,造成前車尾部的防撞設(shè)施及卸料管斷裂、甲醇泄漏,后車前臉損壞。
(三)巖后隧道內(nèi)車輛燃燒爆炸情況。
兩車追尾碰撞后,前車押運(yùn)員馮國(guó)強(qiáng)從右側(cè)車門下車,由車前部繞到車身左側(cè)尾部觀察,發(fā)現(xiàn)甲醇泄漏。為關(guān)閉主卸料管根部球閥,馮國(guó)強(qiáng)要求湯天才向前移動(dòng)車輛。該車向前移動(dòng)1.18米后停住,湯天才下車走到車身左側(cè)罐體中部時(shí),馮國(guó)強(qiáng)發(fā)現(xiàn)地面泄漏的甲醇起火燃燒。
甲醇形成流淌火迅速引燃了兩輛事故車輛(后車罐體沒(méi)有泄漏燃燒)和附近的4輛運(yùn)煤車、貨車及面包車,由于事發(fā)時(shí)受氣象和地勢(shì)影響,隧道內(nèi)氣流由北向南,且隧道南高北低,高差達(dá)17.3米,形成“煙囪效應(yīng)”,甲醇和車輛燃燒產(chǎn)生的高溫有毒煙氣迅速向隧道內(nèi)南出口蔓延。經(jīng)專家計(jì)算,第一起火點(diǎn)著火后,8分鐘后煙氣即可充滿整個(gè)隧道;起火后10分鐘,距離第一起火點(diǎn)184米的5輛運(yùn)煤車起火燃燒,形成第二起火點(diǎn);隨后距離第二起火點(diǎn)40米的其他車輛也開(kāi)始燃燒。
發(fā)現(xiàn)著火后,后車駕駛員李建云、押運(yùn)員牛沖從隧道北口跑出,前車駕駛員湯天才、押運(yùn)員馮國(guó)強(qiáng)跑向隧道南口,并警示前方的皖BTZ110、皖BTZ016駕乘人員后方起火。當(dāng)時(shí)隧道內(nèi)共有87人,部分人員在發(fā)現(xiàn)煙、火后駕車或棄車逃生,48人成功逃出(其中1人因傷勢(shì)過(guò)重經(jīng)搶救無(wú)效死亡)。
17時(shí)5分許,距離南出口約100米的1輛裝載二甲醚的魯RH0900/魯RC877掛鉸接列車罐體受熱超壓爆炸解體。
事故導(dǎo)致滯留隧道內(nèi)的42輛車輛全部燒毀,隧道受損嚴(yán)重。
三、事故應(yīng)急處置情況
(一)消防部門應(yīng)急處置情況。
3月1日14時(shí)50分,晉城消防支隊(duì)指揮中心接警后,先后調(diào)派7個(gè)公安消防中隊(duì)、9個(gè)專職消防隊(duì)共400名官兵、44輛消防車趕赴現(xiàn)場(chǎng),山西省消防總隊(duì)調(diào)集相鄰的長(zhǎng)治、臨汾兩市消防支隊(duì)共29名官兵、5輛消防車到場(chǎng)增援。
15時(shí)15分,城區(qū)中隊(duì)(系責(zé)任區(qū)中隊(duì),距離事發(fā)地約13.5千米)在高速交警引導(dǎo)下首先到達(dá)隧道北口。此時(shí)隧道北口有車輛猛烈燃燒,地面形成流淌火;位于下風(fēng)方向的隧道南口有大量黑色濃煙涌出,濃煙已感到燙手。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況,由晉城市政府及其有關(guān)部門組成的現(xiàn)場(chǎng)指揮部決定全力撲救隧道北口火災(zāi),繼續(xù)對(duì)后車罐體實(shí)施冷卻,在出口處組織停留人員疏散,并協(xié)調(diào)環(huán)保部門對(duì)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境及可燃有毒氣體進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。18時(shí)許,隧道北口處火災(zāi)被徹底撲滅。
3月2日零時(shí)10分,現(xiàn)場(chǎng)指揮部決定組成攻堅(jiān)組從人行橫洞進(jìn)入隧道,分別向隧道南、北兩側(cè)梯次進(jìn)攻滅火。3時(shí)30分,后車罐體內(nèi)甲醇導(dǎo)出轉(zhuǎn)移;9時(shí)30分,人行橫洞以北隧道內(nèi)大火被基本撲滅;3月3日18時(shí),隧道內(nèi)大火被全部撲滅。
(二)高速公路交管部門處置情況。
3月1日14時(shí)51分,山西省公安廳交警總隊(duì)高速三支隊(duì)八大隊(duì)接警后派出民警分兩組分別從該大隊(duì)駐地和澤州收費(fèi)站出發(fā)向晉濟(jì)高速濟(jì)源方向?qū)ふ沂鹿实攸c(diǎn)。由大隊(duì)駐地出發(fā)的2名民警于15時(shí)7分在距巖后隧道1公里處趕上了被堵在路上的晉城消防支隊(duì)第一梯隊(duì),立即疏導(dǎo)車輛,打開(kāi)中央防護(hù)欄引導(dǎo)消防車逆行抵近巖后隧道北口,并通知由澤州收費(fèi)站出發(fā)的另一組民警折返趕赴巖后隧道南口。八大隊(duì)各組民警陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,采取現(xiàn)場(chǎng)警戒、交通管制措施,配合消防、衛(wèi)生部門開(kāi)辟救援通道,并開(kāi)展控制肇事車輛司乘人員、登記逃生人員等工作。
16時(shí)
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